369
Декоративная татуировка связана с рядом осложнений, при этом псевдолимфома является необычной и сложной задачей. Мы сообщаем о случае псевдолимфомы, вызванной татуировкой, которая не прошла лечение сильнодействующими местными стероидами и стероидами внутри очага поражения. Она хорошо отреагировала на последовательное лечение абляционной фракционной шлифовкой (AFR) с последующим применением лазера с модулированной добротностью (QS) Nd: YAG 532 нм. Интересно, что нам удалось задокументировать выведение ее тату-пигментов после лазерной обработки на гистологию, и мы хотели бы выделить использование специальных красителей, таких как окраска метенамином серебра Grocott (GMS), как полезный метод для оценки наличия тату-пигмента в определенных случаях. где присутствуют плотные воспалительные инфильтраты.
Вступление
Татуировка связана со множеством осложнений, при этом псевдолимфома, ограниченная областью татуировки, бывает редко и трудно поддается лечению. Мы сообщаем о случае псевдолимфомы, вызванной татуировкой, которую лечили последовательно абляционной фракционной шлифовкой (AFR) с последующим применением лазера с Q-переключением (QS) Nd: YAG 532 нм. Интересно, что наш случай имеет гистологию, подтверждающую удаление виновного пигмента татуировки на участках, обработанных лазером, что подтверждает, что последовательное использование лазеров эффективно удаляет пигменты.
Отчет по делу
У 45-летней китаянки появились зудящие узелки, ограниченные красными участками ее татуировки над левой лодыжкой через 4 месяца после нанесения татуировки профессиональным мастером. Татуировка была в виде красного сердца с двумя черными глазами. При физическом осмотре на красной части татуировки были обнаружены эритематозные узелки, некоторые из которых сливались в бляшки.
Первоначальные различия включали аллергический контактный дерматит на красный краситель, гранулематозные реакции, вторичные по отношению к инородному телу, саркоидоз или инфекции. Гистология выявила верхний лимфоцитарный инфильтрат с многочисленными эозинофилами внутри. Темно-красный неполяризуемый экзогенный пигмент был разбросан по всей дерме. Иммуногистохимические окрашивания показали инфильтрат в основном Т-клеток с кластером дифференцировки (CD) 4: CD8 с соотношением 4: 1. К инфильтрату примешано несколько агрегатов CD20-положительных В-клеток. Культуры грибов и микобактерий были отрицательными.
На основании клинико-патологических данных был поставлен диагноз: псевдолимфома, вызванная татуировкой. Реакция не реагировала на мазь клобетазола пропионата 0,05% Фармакопеи США (USP) и триамцинолона ацетонид 10 мг / мл внутри очага поражения. Она получала лечение лазером ежемесячно в течение трех сеансов с хорошими улучшениями и уменьшением отека и пигментации. Используемые параметры включали мощность: 30 Вт, время задержки: 1500 мкс, интеллектуальный стек 1, шаг: 500 мкм.
Затем она проходила три сеанса Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности (QS) ежемесячно при следующих параметрах: красная татуировка – 532 нм, размер пятна 3 мм, флюенс между 2 Дж / см. 2 и 3 Дж / см 2. На черную татуировку наносили 1064 нм, размер пятна 4 мм, плотность энергии от 8 Дж / см 2 до 10 Дж / см 2.
Пациент предпочел удалить остаточные черные пигменты, и был сделан образец эллиптического иссечения обоих «глаз», который также включал прилегающую кожу, которая была обработана от красной пигментации татуировки. Гистология выявила спонгиоз эпидермиса и реактивную лимфоидную гиперплазию с эозинофилами, рубцовой тканью, а также остаточным экзогенным черным пигментом татуировки. Однако на участках, обработанных от красной пигментации татуировок, не было остаточного красного пигмента татуировки. Окраска Grocott Methenamine Silver (GMS) использовалась, поскольку лимфоциты и эозинофилы принимают цвет специального пятна (зеленый в GMS) и, таким образом, не визуализируются, в то время как красный пигмент татуировки сохраняет свой красный цвет, тем самым позволяя красной татуировке быть признанным экзогенным пигментом.
Обсуждение результатов
Псевдолимфома, вызванная татуировкой, является редким заболеванием, на данный момент зарегистрировано около 20 случаев. Преимущественно влияет на компонент красного цвета из-за сульфида ртути. Псевдолимфомы обычно представляют собой комбинацию Т-клеток и В-клеток. Иммуногистохимическое окрашивание и перестройка гена Т-клеточного рецептора могут быть выполнены для исключения злокачественной лимфомы. Разрастание лимфоцитов может быть вызвано иммуногенным пигментом, что приводит к сенсибилизации и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Клинические различия включают аллергический контактный дерматит на красный краситель, лихеноидные или гранулематозные реакции от татуировок, а также кожные инфекции, такие как атипичные микобактериальные и глубокие грибковые инфекции. Патч-тестирование было бы полезно для оценки аллергического контактного дерматита, но у нашего пациента оно не проводилось. Гистология сыграла важную роль в постановке окончательного диагноза, который был дополнительно подтвержден исчезновением пигментов татуировок на гистологических слайдах после лазерного лечения.
Управление этим состоянием является сложной задачей. Прогрессирование псевдолимфомы в явные кожные лимфомы может быть вызвано стойкой антигенной стимуляцией пигментами татуировки. Удаление вредоносного антигена простым иссечением является излечивающим, но не всегда возможным. Сообщалось об эффективном лечении только сильнодействующими кортикостероидами для местного применения и / или внутри очага поражения, чего не наблюдалось у нашего пациента.
Были использованы различные лазеры на том основании, что прекращение действия антигенного стимула путем удаления пигмента приведет к разрешению псевдолимфомы. Сообщалось о комбинации лазеров AFR и QS 532 нм Nd: Yag для удаления татуировок с неоднозначными результатами из-за неполного выведения пигмента. AFR использует лазерные микропучки для формирования массива очень маленьких глубоких зон удаления ткани с промежуточными участками нормальной кожи. Предполагается, что часть татуировки физически удаляется при каждой обработке. Создание микроскопических каналов позволяет вытеснять пигменты татуировки. Постулируется, что лазеры QS удаляют пигменты татуировок путем трансэпидермального удаления, лимфатических каналов, а также репагоцитоза. Парадоксальное потемнение татуировок, содержащих красные пигменты, связано с восстановлением оксида железа (Fe 3+) до пигмента оксида железа (Fe 2+). Наша пациентка сообщила о потемнении татуировки после первого сеанса QS-лазера, которое улучшилось с последующими сеансами. Редко сообщается о генерализованных аллергических реакциях после лазеров, вызванных выбросом антигенных чернильных частиц в гематологическую или лимфатическую системы. Были сообщения об использовании абляционной фракционной шлифовки для лечения аллергии на татуировки без прогрессирования до системной гиперчувствительности. Наш пациент не получал предварительного лечения антигистаминными препаратами или системными кортикостероидами и сохранял хорошее самочувствие во время лазерного лечения.
В литературе сначала используются лазеры QS, а затем AFR. Было высказано предположение, что сильная воспалительная и фагоцитарная фазы, индуцированные AFR, будут способствовать удалению пигментов татуировок, обработанных лазером QS. AFR предотвращает образование пузырей после лазера QS, позволяя выпускать жидкость через зоны абляции. Это помогает с удалением пигмента, более быстрым заживлением и уменьшением гипопигментации. Однако в нашем случае мы провели 3 сеанса AFR перед 3 сеансами QS-лазеров с хорошими результатами. После того, как воспалительная реакция исчезла с помощью лечения AFR, основное внимание было уделено удалению остаточной татуировки с помощью стандартного QS-лазера. Окончательный результат в нашем случае был отличным, и воспалительная реакция не повторялась в течение 12 месяцев после лечения.
С гистологической точки зрения, наличие плотного инфильтрата лимфоцитов и эозинофилов затрудняло визуализацию красного пигмента татуировки при стандартном окрашивании гематоксилином и эозином. Мы обнаружили, что использование специальных красителей, таких как окраска GMS, является простым и полезным методом для оценки отсутствия или присутствия пигмента татуировки, и рекомендуем использовать такие специальные красители для визуализации экзогенного пигмента в тех случаях, когда встречается плотный воспалительный инфильтрат, как в нашем случае.
Таким образом, мы сообщаем о случае псевдолимфомы, развивающейся в красном цвете татуировки, который был успешно вылечен последовательным использованием AFR с последующим применением лазера QS 532 нм Nd: YAG. Комбинированная лазерная терапия для этого редкого и трудно поддающегося лечению осложнения татуажа может усилить обычное лечение кортикостероидами, устраняя антигенные стимулы и подавляя чрезмерную воспалительную реакцию.
